A

Kotiin kuntouttava toiminta

Tarve ja tavoitteet

Ikääntyneiden ja toimintarajoitteisten palvelualueella panostettiin vuoden 2014 aikana erityisesti uuden vanhuspalvelulain mukaisesti ikääntyneen kotona selviytymisen tukemiseen. Järvenpäässä ikääntyneiden palveluihin on voimakkaasti haluttu ottaa mukaan hyvän hoidon rinnalle kuntoutus ja kuntouttava työote. Tärkeintä ikääntyneen asiakkaan kannalta on, että eri palveluista ja tukimuodoista muodostuu hänen kuntoutumista tukeva ja läheisten tarpeet huomioiva koordinoitu kokonaisuus, joka ei katkea hoitovastuun siirtyessä erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuollolle ja siitä edelleen omaan kotiin. Järvenpäässä asiakkaan prosessista puuttui palvelumalli, joka olisi aktiivisella ja kuntouttavalla lähestymistavalla pyrkinyt tukemaan asiakkaan jäljellä olevaa toimintakykyä hoivan tarpeen kasvaessa. Mallin kehittäminen lähti tarpeesta kartoittaa ja vahvistaa asiakkaan voimavaroja ja toimintakykyä niin, että hän pystyy kuntoutumaan kevyempien palvelujen piiriin. Lisäksi vanhuspalvelulain mukaan kunnan on selvitettävä mahdollisuudet vastata iäkkään henkilön palvelutarpeeseen kotiin annettavilla palveluilla tai muilla avopalveluilla ennen pitkäaikaista laitoshoitoa, johon tarvittiin Järvenpäässä uutta toimintamallia palvelutarpeen kartoittamiseksi.

Ratkaisu

Järvenpäähän perustettiin kesällä 2014 kotiin kuntoutumisen yksikkö, jonka yksikön tavoitteena on tukea ja vahvistaa ikääntyneen tai muutoin hoivaa tarvitsevan asiakkaan kuntoutumista niin, että hän ympärivuorokautisen hoivapaikan sijasta pääsisi palaamaan takaisin kotiin tai laitoshoidon sijasta tehostettuun palveluasumiseen. Toiminta-ajatuksena on, että jokaisella asiakkaalla on kuntoutumisen mahdollisuus. Toiminnan lähtökohtana on tunnistaa ja vahvistaa jokaisen asiakkaan yksilöllisiä voimavaroja ja toimintakykyä.  Lisäksi uusi toimintamalli antaa mahdollisuuden kokonaisvaltaiselle arvioinnille sekä kuntoutumiselle ennen jatkohoitopaikan valitsemista.

Asukasvalinnat yksikköön tehdään keskitetysti SAS- työryhmässä, joka arvioi asiakkaan alkutilanteen ja palvelutarpeen. Asiakkaat ohjautuvat yksikköön asumispalvelupäällikön ja asumispalveluohjaajan kautta. Tavoitteena on noin kuukauden mittainen intensiivinen jakso kotiin kuntouttavassa yksikössä, josta asiakas palaa takaisin omaan kotiin tai laitoshoidon sijasta tehostettuun palveluasumiseen. Hoitotyö kaikissa päivittäisissä toimissa tukee kuntoutumista ja asiakkaan omaa toimintakykyä. Kuntoutumista edistävää toimintaa ovat esimerkiksi kävelyharjoitukset, voimistelu, ylös nousemisen harjoittelu, ulkoilu ym. jokaisen henkilökohtaisten tarpeiden mukaan. Asiakas itse on koko prosessin aktiivisin toimija ja hänen voimavarojaan ja toimintakykyään henkilöstö edistää kokonaisvaltaisesti. Hoitotyön ja kuntoutumisen tukena on moniammatillinen työryhmä, johon kuuluvat tiimin lähi- ja sairaanhoitajien lisäksi mm. fysioterapeutti, toimintaterapeutti, toiminnanohjaaja, lääkäri, omaiset, kotihoito, sosiaalityöntekijä ja palveluohjaustiimi.

Tulokset

Uusi toimintamalli osoitti jo ensimmäisen vuoden aikana merkittävää vaikuttavuutta sekä yksittäisten asiakkaiden elämänlaadun että kaupungin kokonaistalouden osalta.  Asiakkuuksia ajalla 1.6.2014- 30.4.2016 on ollut yhteensä 82 ja heistä 56,1 % on voinut jakson jälkeen palata takaisin kotiin kotihoidon palvelujen turvin. Palvelun vaikuttavuus on kasvanut toimintavuosien aikana ja on vuoden 2016 aikana ollut jo 62,5 %.

Kotiin kuntouttavan yksikön tulokset

Jokaisen asiakkaan yksilöllisen elämänlaadullisen vaikuttavuuden lisäksi toiminta on tuonut merkittävää taloudellista säästöä kaupungin kokonaistaloudessa. Mallissa intensiivisellä interventiolla vaikutetaan asiakkaan kuntoutumiseen niin, että hänen alussa arvioitu palvelutarpeensa kevenee merkittävällä tavalla. Tästä on saatu aikaan näyttöä sekä tehokkuuden että taloudellisuuden näkökulmista.

Mallin kautta on saatu näyttöä intensiivisen ja tavoitteellisen intervention vaikuttavuudesta, jota voidaan hyödyntää sekä kaupungin omassa toiminnassa eri palvelualueilla että valtakunnallisesti. Malli tuo esiin sen, miten asiakkaan aktiivisuuden ja mukanaolon kautta saadaan hänen kuntoutumistaan ja voimavarojaan edistettyä niin, että sillä on pitkäkestoisia vaikutuksia asiakkaan selviytymiseen ja palvelutarpeeseen. Malli myös antaa todennettua tietoa siitä, että interventiolla saadaan aikaan myös taloudellista vaikuttavuutta yli palveluprosessien ja -alueiden.  Mallia voidaan hyödyntää erityisesti kotona asuvien ikääntyneiden, sairaalahoidossa olevien asiakkaiden ja ennaltaehkäisevien palvelujen puolella.

Lisätietoja: koti- ja erityisasumisen johtaja Johanna Sinkkonen sekä vs. asumispalvelupäällikkö Marjaana Siponen etunimi.sukunimi@jarvenpaa.fi