A

Voimavaralähtöinen kotona asuminen - kehittämishanke 2015-2016

Tarve ja tavoitteet

Valtakunnallisena ikäpoliittisena linjauksena on tukea ja mahdollistaa ikääntyvien ja muiden tukea tarvitsevien toimintakykyinen ja osallisuutta tukeva asuminen omassa kodissa mahdollisimman pitkään.  Jotta tähän kasvavaan palvelutarpeeseen pystytään vastaamaan lisäämättä kestämättömällä tavalla kustannuksia, lähdettiin Järvenpäässä pohtimaan loppuvuodesta 2014, onko olemassa kestäviä, vaikuttavia ja pitkäntähtäimen keinoja, joilla tähän palvelutarpeen kasvuun voidaan vastata.  Lisäksi kotihoidon asiakkaan ja hänen läheisverkostonsa oma-aloitteisuutta, aktiivisuutta ja roolia palvelujen suunnittelussa ja toteuttamisessa haluttiin tukea uudella asiakaslähtöisellä ja kuntoutumista tukevalla lähestymistavalla, jossa asiakkaan oma tulevaisuuden näky ja toive ovat keskiössä.

Ratkaisu

Tavoitteen toteuttamiseksi syntyi uusi voimavaralähtöinen palveluohjauksen, intensiivisen tuen ja kotihoidon toimintamalli, joka vahvasti tukee asiakasta selviytymään mahdollisimman itsenäisesti ja toimintakykyisesti hänen arjessaan palvelupolun eri vaiheissa. Uudessa näkökulmassa lähdetään liikkeelle asiakkaan jäljellä olevista voimavaroista, hänen omasta näkemyksestään elämästään ja tulevaisuudestaan, motivaatiostaan sekä tavoitteista, joihin hän on valmis sitoutumaan. Toiveikas näkymä tulevasta luo pohjaa kuntoutumiselle sekä motivoi omatoimisuuteen ja aktiivisuuteen. Asiakas sitoutuu yhdessä laadittuun suunnitelmaan paremmin, kun hän on itse voinut piirtää oman elämänsä tulevaisuuskuvan omin sanoin. Keskeistä on myös, että omaiset ja läheiset kuulevat asiakkaan toiveen hänen omasta elämästään ja tulevaisuudestaan. Toimintamallin avulla varmistetaan oikea-aikainen, varhainen ja vahvasti omatoimisuutta tukeva kohtaaminen, missä toteutuu asiakkaan ja hänen läheisverkostonsa aito osallisuus ja kuulluksi tuleminen.

Voimavaralähtöisen palvelutarpeen arvioinnin tavoitteena oli tunnistaa ja vahvistaa asiakkaan verkostoja ja voimavaroja niin, että asiakas selviytyy kotona mahdollisimman kevyiden ja tarkoituksenmukaisten palvelujen turvin. Uudessa palvelutarpeen arvioinnin lähestymistavassa luodaan yhteinen, asiakkaan kuvaama tulevaisuuskuva ja hänen näkemyksenä tavoitteestaan elämänsä ja ratkaistavan tilanteen osalta. Kun tavoite on avattu, tarkastellaan yhdessä asiakkaan ja verkoston kanssa kokonaisvaltaisesti asiakkaan voimavaroja, joita hänellä on tämän tavoitteen ja tulevaisuuskuvan saavuttamiseksi. Apuna arvioinnissa käytetään erilaisia välineitä (kuten RAI-toimintakykyarviointi ja voimavarakartta). Tämän pohjalta yhdessä sovitaan, millaisin askelin asiakas etenee kohti tavoitetta ja millaisia asioita hän itse tekee tavoitteen saavuttamiseksi. Sitten keskustellaan läheisten, omaisten ja muun verkoston voimavaroista ja roolista tavoitteen toteutumiseksi. Viimeisenä arvioidaan, millaista tukea asiakas tarvitsee edellisten lisäksi kaupungin puolelta ja palveluverkosta.

Asiakkaan voimavaralähtöinen intensiivijakso oli täysin uusi toimintamalli, joka käynnistyi Järvenpäässä huhtikuussa 2015. Jakson tavoitteena (noin 1 kk) oli tukea asiakkaan voimavaroja ja toimintakykyä niin, että asiakas voi jatkaa asumista omassa kodissaan mahdollisimman omatoimisesti, toimintakykyisenä ja voimaantuneena. Lähtökohtana kehittämistyössä oli, että asiakas voi intensiivisen tukijakson jälkeen jatkaa asumista omassa kodissa mahdollisimman omatoimisesti, itsenäisesti, toimintakykyisenä ja voimaantuneena. Olennaista oli siis löytää keinoja, joiden avulla asiakas todella voimistuu ja saa luottamusta siihen, että hän pärjää kotonaan. Intensiivinen jakso on kuntoutuksellinen kokonaisuus, jossa asiakkaan elämää tarkastellaan laajasti ja halutaan yhdessä asiakkaan kanssa löytää keinoja mahdollisimman omatoimisen ja toimintakykyisen arjen turvaamiseksi. Lisää jaksosta voi lukea täältä.

Voimavaralähtöisen kotihoidon tavoitteena muuttaa kotihoidon toimintakulttuuria niin, että se aidosti osallistaa ja tukee asiakasta käyttämään omia voimavarojaan aiempaa vahvemmin. Keskeiseksi tavoitteeksi nostettiin asiakkaan kohtaamisen ja tuen muuttaminen niin, että asiakas voimaantuu omassa arjessaan.  Syksyn 2015 alussa jokainen kotihoidon tiimi valitsi 1-2 pilottiasiakasta, joiden kohdalla hoito- ja palvelusuunnittelua muutettiin voimavaralähtöiseksi yhdessä asiakkaan ja hänen verkostonsa kanssa. Uudessa hoitotyönkulttuurin muutoksessa myös kotihoidossa käytiin tulevaisuuskeskustelu, jossa pilottiasiakas määritteli itse oman tavoitteensa kotona asumiselleen. Tämän pohjalta kartoitettiin yhdessä asiakkaan ja verkostonsa kanssa asiakkaan voimavarat, tukiverkoston rooli ja voimavarat sekä kotihoidon kautta tarvittava tuen sisältö ja määrä. Kotikäynnit suunniteltiin tämän pohjalta uuden sisältöiseksi, jossa asiakkaan oma rooli ja aktiivisuus muuttuivat. Uusi toimintamalli otettiin pilottiasiakkaiden kanssa käyttöön syyskuussa 2015 ja ensimmäisiä tuloksia muutoksen toteutumisesta arvioitiin joulukuussa 2015. Ne osoittivat lyhyessä ajassa merkittävää muutosta sekä asiakkaan toimintakyvyssä että kotikäyntien määrässä ja sisällössä. Myös henkilöstön työtavoissa ja suhtautumisessa asiakkuuteen tapahtui merkittäviä muutoksia ja asiakkuutta tarkastellaan eri lähtökohdasta käsin.

Voimavaralähtöinen malli

Tulokset

Voimavaralähtöinen palveluohjaus ja palvelutarpeenarviointi

Palveluohjaus ja palvelutarpeen arvioinnissa on uusi toimintatapa, jossa asiakkaan elämää tarkastellaan kokonaisvaltaisesti asiakkaan omien voimavarojen sekä verkoston ja läheisten tuen kautta. Lähtökohtana ei ole enää palvelulähtöisyys, vaan asiakkaan oma aktiivisuus, toimintakykyisyys sekä itsenäistä selviytymistä mahdollistava tuki. Palvelutarpeen arviointi pohjautuu ongelmien sijaan voimavarojen pohjalle, jolloin asiakkaan palvelutarve näyttäytyy uudella tavalla ja hänen tarpeisiinsa vastataan aiempaa kokonaisvaltaisemmin kaupungin omaa palveluverkostoa laajemmin. Malli myös aktivoi asiakasta itseään omassa arjessaan ja tukee läheisverkostoa osana palvelukokonaisuutta.

Asiakkaan intensiivinen ja kuntoutuksellinen jakso

Intensiivitoiminta osoitti ensimmäisen vajaan vuoden toiminnan aikana jo merkittäviä tuloksia sekä asiakkaiden elämänlaatuun että kaupungin kokonaistalouteen.  Kaikkien asiakkaiden kohdalla tapahtui merkittävää kuntoutumista, voimaantumista ja asiakkaan elämänlaadun kohentumista.  Asiakassegmenteittäin jakson vaikuttavuus oli seuraava:

  • pärjääjäasiakkaat: 86 % asiakkaan palvelutarve väheni niin, etteivät he jakson päätyttyä tarvitse enää kunnallisia palveluja.
  • tukiasiakkaat: 84 % asiakkaan palvelutarve väheni jakson aikana, joista 48 % ei tarvitse enää kunnallisia palveluja.
  • yhteistyöasiakkaat: 92 % palvelutarve väheni merkittävästi, joista lisäksi 33 % asiakkaan palvelutarve poistui kokonaan ja 25 % asiakkaan kohdalla yöaikaisen hoivan tarve jäi pois.
  • huolenpitoasiakkaat: 82 % asiakkaista pystyi jäämään edelleen kotiin. Kotona asuminen pystyi jatkumaan asiakkaan voimaantumisen, toimintakyvyn lisääntymisen ja käyntien uudelleen kohdentamisen myötä.

Kokonaisuudessaan vuoden 2015 aikana (8.4–31.12.2015 ajanjaksolla) 85 % jakson käyneistä asiakkaista (47 asiakasta/55 asiakkaasta) palvelutarve väheni merkittävästi voimavarojen vahvistumisen ja asiakkaan itsensä aktivoitumisen kautta. Näistä 36 % asiakkaan kotihoidon käyntimäärä väheni, 43 % asiakkaan kunnallisen palvelun tarve poistui kokonaan ja 21 % asiakkaan siirtyminen tehostettuun palveluasumiseen siirtyi ja hän pystyi jatkamaan kotona asumista. Tämän perusteella voidaan todeta, että oikein kohdennetulla, kuntoutuksellisella ja intensiivisellä toiminnalla saavutetaan merkittäviä tuloksia, kun resurssit ja voimavarat kohdennetaan oikein ja asiakkuutta lähestytään uudesta lähtökohdasta käsin. Yksittäisten asiakkaiden kohdalla säästö saattoi olla jopa 150 € vuorokaudessa.

Voimavaralähtöinen kotihoito

Voimavaralähtöisyys ulottui muutoksen jälkeen Järvenpäässä myös palvelujen toteuttamiseen. Kotihoidossa henkilöstö lähestyi muutoksen jälkeen asiakkaan tilannetta uudella tavalla, jossa asiakkaan oma aktiivisuus ja käytössä olevat voimavarat nostetaan tuen tarpeen suunnittelussa ensisijalle. Kaiken pohjana oli asiakaslähtöinen uusi ideologia ja lähestymistapa, jossa asiakkaan oma näkemys omasta elämästään ja tulevaisuudestaan nostettiin keskeisimmäksi teemaksi. Konkreettisessa toiminnassa asiakkaan kotikäyntien sisältö muuttui niin, että asiakkaat aiempaa vahvemmin olivat mukana oman elämänsä pienissä askareissa ja työntekijän rooli muuttui enemmän asiakasta ohjaavaan ja tukevaan suuntaan. Tämä vaikutti merkittävästi pilottiasiakkaiden toimintakyvyn säilymiseen, oman elämän hallintaan sekä omatoimisuuden vahvistumiseen. Tällä oli merkittävää taloudellistakin merkitystä, sillä toimintakykyisempi kotihoidon asiakas selviytyy todennäköisemmin kotona pidempään ja hänen palvelutarpeensa kasvu on hitaampaa. Lisäksi asiakkaiden elämänlaatu koheni ja osalla käyntimäärät vähenivät, sillä he pystyivät toimimaan omassa kodissaan omatoimisemmin ja säilyttämään itsenäisyyttään aiempaa pidempään.

Artikkeli - voimavaralähtöinen kotona asuminen

Lisätietoja koti- ja erityisasumisen johtaja Johanna Sinkkonen, kotihoidon päällikkö Tiina Palmu sekä palveluohjauksen päällikkö Katri Kakko etunimi.sukunimi@jarvenpaa.fi